Empresa:
Funcionário:
Solicitante:
E-mail:

[ ]	Dispensa s/ justa causa    aviso indenizado	( )	sim	( ) não
[ ]	Pedido de demissão        cumprirá aviso	( )	sim	( ) não
[ ]	Dispensa c/ justa causa

Data / /

Afastamento em  / /

 SENHOR EMPREGADOR SOLICITAR IMEDIATAMENTE[  ]CARTEIRA DE TRABALHO[  ]EXAME MÉDICO  DEMISSIONAL SENHOR FUNCIONÁRIO DO ESCRITÓRIO SOLICITAR IMEDIATAMENTE [  ]EXTRATO ESPECÍFICO DO FGTS  PARA RESCISÃO [  ]VERIFICAR SE CONSTA DEPÓSITO DESDE A ADMISSÃO DO FUNCIONÁRIO  IMPORTANTE: Término  de contrato de exper. (  ) sim (  ) não
Mês que antecede ao dissídio (  ) sim    (  ) não         Pagar 01 salário de multa (   ) sim  (  ) não
Maior de 45 anos                      (  ) sim   (  ) não          Aviso    (  ) 30 dias       (  )  45 dias
Estabilidade no emprego          (  ) sim  (  ) não         tipo: (   ) maternidade (   ) CIPA (  ) acidente
Exame gravidez                        (  ) positivo  (  ) negativo

OBS: NO CASO DE ESTABILIDADE INFORMAR AS IMPLICAÇÕES AO EMPREGADOR.

HOMOLOGAÇÃO AGENDADA PARA O DIA / / ÀS  : NO SEGUINTE LOCAL E ENDEREÇO:

Local: 

Endereço: 

Protocolo: nome  data / /
assinatura 

SOMENTE PARA USO DO ESCRITÓRIO
 VERIFICAR SE OS DOCUMENTOS ABAIXO ENCONTRAM-SE EM ORDEM ANTES DE SE DIRIGIR AO LOCAL DA  HOMOLOGAÇÃO:
 [    ] Aviso prévio em 03 vias, devidamente assinado;
[    ] Multa FGTS em 02 vias + 01 xerox;
[    ] Extrato do FGTS + 01 xerox;
[    ] Exame médico demissional em 02 vias + 01 xerox;
[    ] Carteira de trabalho anotada e assinada;
[    ] Livro ou ficha devidamente anotada e assinada;
[    ] Termo de rescisão em 05 vias, devidamente assinado;
[    ] Carta de preposição para a pessoa que for fazer a homologação no sindicato;
[    ] Formulário de seguro desemprego ( somente em caso de demissão s/ justa causa);
[    ] No caso de rescisão em data próxima ao pagamento do salário ( entre o 1º e o 5º dia útil), levar também o pagamento  do mês anterior;
[    ] Homologação efetuada com êxito;
[    ] Homologação não efetuada, anotar as pendências:

Pendências: ______________________________________________



Funcionário - nome e assinatura: _____________________________________________________________________